Lombalgie: algorithme de prise en charge revu et amélioré pour les médecins

MONTRÉAL — Les médecins du Québec ont dorénavant à leur disposition un outil revu et amélioré pour les guider dans une prise en charge optimale des maux de dos de leurs patients.

L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a récemment mis en ligne un algorithme sur la prise en charge de la lombalgie avec ou sans douleur radiculaire qui intègre les plus récentes connaissances scientifiques et les meilleures pratiques dans ce domaine.

«Selon les différents cas, on peut aller chercher une information qui va être différente et pertinente», a expliqué la cheffe du service de douleur chronique au CHU de Québec-Université Laval, la docteure Anne Marie Pinard, qui a fait partie du groupe multidisciplinaire responsable de la mise à jour de l'algorithme.

«Par exemple, quand est-ce qu'on doit faire de l'imagerie? Quand est-ce qu'on doit référer en réadaptation? Quelle médication on doit donner?»

L'algorithme sur la lombalgie compte parmi ceux qui sont proposés aux médecins pour les guider dans la prise en charge de problèmes comme la fibromyalgie ou le syndrome douloureux régional complexe. Il n'avait pas été mis à jour depuis plusieurs années.

Il s'agit d'un «guide de pratique» avec lequel les médecins de première ligne peuvent interagir en fonction du patient en leur présence, a dit la docteure Pinard.

Contrairement à la version précédente, a-t-elle souligné, l'algorithme fait maintenant plus de place à la lombalgie aiguë en aidant les médecins à identifier d'éventuels facteurs de chronicisation, puisqu'on dispose aujourd'hui des connaissances nécessaires pour identifier ces patients chez qui un mal de dos aigu risque de se transformer en problème chronique. «C'est probablement le domaine où il y a eu le plus de recherches», a dit la docteure Pinard.

«Face à une lombalgie 'aiguë', c'est certain qu'il y a des choses classiques à faire dès le début, a-t-elle souligné. Mais il y a rapidement des questions qu'on doit se poser: est-ce qu'on s'enligne vers le bon traitement pour éviter (que le patient) se ramasse sur nos listes d'attente quelques années plus tard?»

On retrouve au premier plan de ces facteurs tout l'aspect «psychosocial» de la douleur, dont l'importance est de plus en plus reconnue après avoir longtemps été négligée.

L'algorithme permet aussi au médecin de déterminer un peu plus clairement si la douleur de son patient est de nature nociceptive (comme une entorse), neuropathique (comme une douleur du nerf sciatique) ou nociplastique (une douleur plus centralisée, comme la fibromyalgie).

«L'algorithme nous demande d'aller réfléchir sur quel est le type de douleur prédominante chez notre patient pour être capable d'appliquer dès le départ les meilleurs moyens de traitement», a expliqué la docteure Pinard.

L'algorithme aidera aussi le médecin à proposer à son patient des ressources «valides et gratuites» pour apprendre à prendre en charge sa douleur, comme le site gerermadouleur.ca ou encore l'Association québécoise de la douleur chronique. «Il y a vraiment des ressources qui sont disponibles pour mieux aider les patients à comprendre ce qui se passe, puis ce qu'ils peuvent faire pour s'aider», a résumé la docteure Pinard.

L'outil épaulera par ailleurs le médecin dans le processus de prise de décision avec son patient, a-t-elle souligné, en citant en exemple l'utilisation d'antidouleurs comme les opioïdes ou encore le recours à l'imagerie.

On sait par exemple que près des deux tiers des résonances magnétiques pratiquées chez un sexagénaire témoigneront de ce qu'elle appelle une «anomalie significative».

«Il faut faire attention de ne pas faire d'imagerie et découvrir des choses qui ne sont pas cliniquement significatives et se mettre à traiter ça en pensant que c'est un problème, a expliqué la docteure Pinard. L'algorithme vient nous dire à quel moment (l'imagerie devient pertinente), et ça peut très bien appuyer la discussion entre le médecin et les familles.»

Il va de soi qu'un patient aux prises avec une douleur aura tendance à toujours réclamer «plus de tests et plus de médicaments» pour aller mieux, a-t-elle dit, mais l'algorithme devrait permettre d'éviter «des choses qui ne sont pas utiles».

«Ça devient plus facile pour un médecin de dire 'écoutez, moi je pense que c'est ça, mais même (l'INESSS) a fait un algorithme avec des experts et c'est leur conclusion également'», a indiqué la docteure Pinard.

Éviter des soins inutiles permettra aussi de s'assurer que les ressources disponibles ― et qu'on sait très limitées dans le contexte actuel ― seront plus facilement accessibles à ceux qui en ont vraiment besoin.

Malgré les meilleurs soins, a-t-elle ajouté, il y aura toujours des patients dont la douleur finira par se chroniciser et qui auront besoin des cliniques surspécialisées.

«Mais en s'assurant de faire les meilleures actions possibles soutenues par la littérature dans différents cas, de reconnaître les facteurs de risque de chronicisation et tout ça, je pense qu'à terme, on va réussir à améliorer la condition de plusieurs patients, puis éviter (qu'ils) se retrouvent sur nos listes d'attente ou dans nos salles d'attente pour des problèmes de lombalgie qui auraient pu être pris en charge un peu avant». a-t-elle conclu.

Jean-Benoit Legault, La Presse Canadienne