L'art au service de la santé mentale au CHUM

MONTRÉAL — Après la publication l'an dernier d'une étude qui démontrait pour la première fois l'efficacité de ce qu'on appelle «le modèle de Montréal», le Centre hospitalier de l'Université de Montréal a récemment inauguré deux salles qui ont été aménagées afin d'offrir aux patients traités pour une dépression grave un environnement thérapeutique optimal.

Décorées par les oeuvres de la muraliste montréalaise Mélissa Del Pinto, ces salles s'inscrivent dans le cadre des travaux du docteur Nicolas Garel et de ses collègues, qui étudient l'utilisation de la kétamine dans le traitement de la dépression.

«Ça s'intègre très bien dans notre modèle de soins où on pense que même les facteurs extra pharmacologiques, donc à l'extérieur de la substance, même les environnements thérapeutiques vont avoir un rôle important à jouer autant au niveau de la réponse thérapeutique, qu'au niveau de la sécurité de ces traitements», a dit le docteur Garel, qui étudie l’utilisation des substances psychoactives dans le traitement des problèmes de santé mentale.

«De créer des environnements qui sont accueillants, qui sont stimulants, le traitement commence déjà. De mettre l'emphase pour que ces environnements soient thérapeutiques, accueillants et démédicalisés, ça peut vraiment venir influencer le traitement de façon assez profonde.»

Ce n’est pas d’hier que la kétamine, un anesthésiant, est utilisée dans le traitement de la dépression. On la décrit même parfois comme la plus importante découverte psychopharmacologique des trente dernières années. Ses effets s’estompent par contre habituellement après sept ou dix jours, et tout est à recommencer.

Les chercheurs ont constaté que la kétamine, lorsqu’on l’utilise dans le contexte du modèle de Montréal, peut avoir un effet bénéfique important, même avec une dose qui serait considérée comme minime dans un contexte d’anesthésie.

La kétamine, croient les chercheurs, pourrait permettre au patient de vivre ses émotions plus intensément dans le contexte d’une psychothérapie.

Le docteur Garel et ses collègues ont toutefois constaté que si on intègre la kétamine à un environnement thérapeutique et si on la jumelle à une psychothérapie hebdomadaire, certains patients affichaient une amélioration de leurs symptômes jusqu’à huit semaines après la fin du traitement.

En d'autres mots, l'efficacité d'un même traitement ne sera pas la même selon qu'il est administré dans une salle plutôt stérile ou dans une salle aménagée spécifiquement à cette fin, d'où les deux pièces inaugurées ces jours-ci au CHUM.

Ce sont ces travaux qui ont fait l'objet, l'an dernier, d'une publication dans le réputé British Journal of Psychiatry.

L'équipe du CHUM avait des raisons de croire que l'environnement influençait l'efficacité de la thérapie avant même le développement du modèle de Montréal, a indiqué le directeur de l'unité de neuromodulation psychiatrique de l'établissement, le docteur Paul Lespérance.

«Des patients nous disaient que le traitement avait 'bien été' parce que l'infirmière avait éteint la lumière au plafond, ou 'moins bien été' parce qu'ils avaient eu froid ou qu'ils avaient oublié d'uriner avant de commencer, a-t-il relaté. Donc, on a commencé à être plus sensibles à l'environnement, dans quel état le patient était, comment il avait été préparé, parce que l'état dans lequel tu es avant de commencer va avoir un impact.»

Cet impact de l'environnement est encore plus déterminant avec la kétamine, a-t-il ajouté, puisqu'il est question d'une substance qui place le patient dans une situation particulière «où il pourrait être plus vulnérable, où il pourrait ressentir plus fortement».

Il n'a pas été possible de discuter avec Mme Del Pinto de son implication dans ce projet. Le docteur Garel a toutefois raconté qu'elle y a participé avec enthousiasme «parce qu'on est dans un traitement qui peut changer la vie des gens».

«Je pense que ça lui a beaucoup parlé parce que le but était de créer des fenêtres, des perspectives, a-t-il dit. Les gens peuvent réaliser qu'ils s'imposent un filtre à la réalité. C'est pour ça qu'on a voulu créer des perspectives avec ces murales.»

Qualité de l'expérience

Les travaux qui ont mené au développement du modèle de Montréal ont démontré pour une des premières fois que «l'intensité de l'expérience, la qualité de l'expérience, est reliée à la réponse antidépressive», a rappelé le docteur Garel.

«Ce qu'on appelle le 'priming' (du patient) est très important, a-t-il dit. Avant même que le patient se présente ici, on lui demande d'avoir mis en place des changements, de moins utiliser son téléphone la journée de l'infusion (de kétamine), de faire des exercices de pleine conscience... La préparation commence à la maison.»

De se lancer dans une expérience complètement nouvelle peut être très anxiogène et déstabilisant pour un patient, surtout dans un contexte de dépression, a poursuivi le docteur Garel, «mais on pense que cette perte de contrôle, ce lâcher-prise, via une alliance thérapeutique, peut être très thérapeutique».

Le modèle médical le plus strict, même s'il a démontré son efficacité, a dit le docteur Lespérance, ne comprend pas vraiment de préparation avant l'administration d'une substance.

«Le problème avec ça c'est que le patient, s'il veut aller bien, doit prendre quelque chose, a-t-il rappelé. Ensuite on voit si ça fonctionne ou pas, le patient se retrouve avec un traitement d'entretien une fois par semaine... ou bien il n'y a pas de fin, ou bien ça cesse de fonctionner, ou bien il y a des effets secondaires.»

Mais tranquillement, a dit le docteur Lespérance, on migre vers un modèle de préparation, d'engagement et de mobilisation de la part du patient. «On vous fournit le tremplin, mais c'est vous qui faites les triples sauts», a-t-il illustré.

«Et si ça réussit, le patient n'aura peut-être pas besoin d'une substance pour continuer à bien aller, a indiqué le docteur Lespérance. C'est un moment potentiel de bascule vers quelque chose de différent dans sa vie.»

Le patient est le traitement

Dans un système public de soins aux ressources limitées, il importe de tout mettre en place pour essayer de maintenir une réponse qui, autrement, se dissipera après quelques jours, a dit le docteur Garel.

«Je dis souvent à mes patients qu'ils sont le traitement, a-t-il relaté. Vous n'êtes pas dépendant d'une substance que vous venez recevoir passivement à l'hôpital. Vous êtes le traitement, vous êtes actif. On va cataliser ce processus-là que vous avez initié. Vous pouvez imaginer comment le narratif est complètement différent!»

Les patients qui se présentent au CHUM pour un traitement de leur dépression sont souvent au bout du rouleau: s'ils atterrissent dans le bureau du docteur Garel ou du docteur Lespérance, c'est souvent parce qu'ils ont tout essayé et que rien n'a vraiment fonctionné.

Le docteur Lespérance s'esclaffe quand on lui demande s'il lui arrive de se retrouver face à des patients découragés et démotivés qui doutent de la capacité de l'équipe du CHUM à réussir là où tous les autres ont échoué.

«Presque chaque jour, a-t-il répondu en riant. Mais je leur dis qu'ils ont raison, si on continue à utiliser le même marteau pour taper sur les mêmes clous, on va obtenir les mêmes résultats, donc on les bouscule. Ça fait trois ans que tu ne vas pas bien, tu as perdu ton emploi, plus personne ne te parle, ta vie n'est pas le 'fun'... qu'est-ce que tu vas faire avec ça?»

La thérapie avec la kétamine est différente, a expliqué le docteur Garel, puisqu'on croit que la molécule est en mesure d'augmenter la neuroplasticité «pour que le cerveau puisse créer de nouvelles connexions, (...) il y a une capacité d'apprentissage qui est plus grande».

«Notre démarche est une démarche ancrée dans les valeurs, de création de sens, a-t-il conclu. Il y a toute une composante humaniste, intégrative, holistique, qui peut être très déstabilisante (...) surtout pour quelqu'un qui nous dit que s'il vient ici, c'est qu'il n'est pas capable de faire ce qu'on lui demande de faire. On lui répond que nous sommes là pour l'accompagner.»

Jean-Benoit Legault, La Presse Canadienne