Décès tragique d’un enfant: la coroner pointe des failles dans la chaîne de soins

Des problèmes de communications et l’absence d’une prise en charge rapide à l’urgence peuvent avoir conduit au décès d’un petit garçon de Saint-Georges en janvier 2024. C’est ce que conclut la coroner Me Nancy Veilleux dans son rapport d’investigation rendu public le 7 février.

Ce bébé était âgé de seulement un an et 10 mois lorsqu’il est décédé dans les bras de sa mère à l’urgence de l’hôpital de Saint-Georges. Nous l’appellerons ici Téo pour protéger son identité.

Chronologie des événements

Si on remonte plus d’un an en arrière, c’est le 22 janvier 2024 que le petit garçon a commencé à faire de la fièvre, avec une température d’environ 38,4 o Celsius. Suivi de près par ses parents, le bébé s’est vu diagnostiquer une probable Influenza quelques jours plus tard par une médecin du Groupe de médecine familiale (GMF). Il souffrait alors d’une toux sifflante secondaire à de la congestion nasale. Bien qu’il semblait plus énergique, Téo a commencé à avoir de la diarrhée, sa respiration est devenue plus bruyante et son appétit diminuait en fin de journée. C’était le 27 janvier. 

Le lendemain, la situation persiste, alors sa mère et une membre de la famille tentent en vain de lui obtenir un rendez-vous au GMF. C'est vers 9 h le 29 janvier 2024, qu'elles réussissent à en obtenir un à 18 h 45, le jour même. Le bébé a « les voies respiratoires encombrées et s’étouffe lorsqu’il tousse. Il dort une partie de la matinée sous la surveillance d’un membre de sa famille, mange très peu le midi et fait une sieste presque tout l’après-midi. Au souper, il ne boit que de la solution de réhydratation pour enfant », a expliqué la coroner. C’est ce soir-là que la situation dégringole.

« Vers 18 h 40, sa mère le dépose au sol en entrant dans le GMF, mais il est tout mou et est incapable de se tenir debout. Elle le reprend dans ses bras et constate que ses yeux regardent vers le haut, sans se révulser complètement. » Après une rencontre avec l’infirmière auxiliaire, « la médecin l’examine et constate l’atteinte de l’état général avec une diminution de tonus musculaire, une raideur à la nuque ainsi que la présence de signes de détresse respiratoire et de déshydratation. Elle réfère le petit Téo à l’urgence de l’Hôpital de Saint-Georges, mentionnant qu’elle avisera le médecin de l’urgence de son arrivée. »

C’est à 19 h 24 que la famille arrive à l’urgence. Finalement le message semble ne pas s’être rendu et l’enfant se doit de patienter dans la salle d’attente. Dix minutes plus tard, sa mère se représente au poste d’accueil pour savoir s’ils ont contacté le GMF. Elle y retourne encore neuf minutes après où on lui confirme la réception du document et on leur demande d’attendre l’évaluation au triage. « À 19 h 53, la mère du petit Téo qui le tient alors dans ses bras constate qu’il ne respire plus; elle court au poste d’accueil et le petit Téo est pris en charge par le personnel médical et amené en salle de réanimation. (...) Considérant le pronostic médical, les manœuvres de réanimation cessent à 21 h 43 et le décès du petit Téo est constaté par une médecin, à l’urgence.  »

Un effet domino fatal

Me Nancy Veilleux déplore plusieurs problématiques qui ont eu un effet domino fatal. D’abord, elle soulève le manque d’efficacité concernant la communication entre la médecin du GMF et les urgences de l’hôpital. Puis, elle ne s’explique pas l’absence d’évaluation après plus de 30 minutes d’attente alors que l’infirmière responsable du triage devrait être en mesure de prendre contact avec un patient dans un délai maximal de dix minutes suivant son arrivée à l’urgence. « Puisqu’aucune priorité ne lui a été attribuée, aucun traitement n’a été initié pour le petit Noah-James. »

Qui plus est, la coroner mentionne dans son rapport que le petit garçon n’avait aucun antécédent médical connu et ses vaccins étaient à jour. Cependant, des analyses ont permis de détecter une mutation génétique présente chez cet enfant, le syndrome de Barth. Cette maladie est également contributive de la détérioration rapide de l’état de santé de Téo. 

Ceci dit, une prise en charge rapide aurait peut-être permis de lui sauver la vie. « (...) une évaluation complète de sa condition clinique au triage aurait probablement permis de déceler l’instabilité de son état, d’accélérer sa prise en charge par le médecin de l’urgence et d’initier le traitement approprié, ce qui lui aurait peut-être sauvé la vie. »

Des recommandations pour un avenir meilleur

Une conseillère à la gestion intégrée des risques et prestation sécuritaire de soins et services du CISSS de Chaudière-Appalaches a mentionné à la coroner que, suite à l’analyse de ce tragique événement, quatre recommandations ont été données à l’établissement de santé:
- respecter la trajectoire établie de transfert d’information entre les cliniques médicales et l’urgence, 
- s’assurer d’une communication efficace et fluide entre le personnel de l’urgence et la salle de triage,
- s’assurer que les gens arrivant sur pied à l’urgence soient vus par du personnel clinique et non administratif, 
- mettre en place le processus d’évaluation brève (prétriage) lorsque le délai d'évaluation complète d’une infirmière va au-delà de dix minutes. 

De son côté, Me Nancy Veilleux recommande au Collège des médecins du Québec de « réviser la qualité de la prise en charge et du suivi médical à la clinique de médecine familiale, le 29 janvier 2024, à la personne décédée et, le cas échéant, mettre en place les mesures appropriées afin d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances. »