Certaines lacunes dans les soins de santé qui ont été prodigués  à Shirley Gagnon ont été observées par le coroner Me Luc Malouin dans l’enquête entourant les circonstances et les causes du décès de la jeune femme, le 20 décembre 2002 au Centre hospitalier Beauce-Etchemin. Souffrant de dystrophie musculaire, la jeune femme de 22 ans est décédée à la suite d’une pneumonie aiguë. Le décès aurait pu être évité, selon le coroner, qui a émis plusieurs recommandations.

Les circonstances du décès
Selon le rapport du coroner, la mort de Shirley Gagnon est survenue moins de 24 heures suivant son entrée à l’urgence de l’hôpital de Saint-Georges. Cette mort soudaine avait soulevé plusieurs questions et a poussé sa famille à demander une enquête. La jeune femme s’était présentée à l’urgence vers 14h, le 19 décembre 2002, pour soigner une grippe. Elle a reçu le diagnostic d’une pneumonie. Le médecin de garde connaissant le danger d’une telle maladie chez une personne atteinte de dystrophie musculaire, puisque les muscles y compris ceux des poumons sont plus faibles, lui a recommandé de demeurer en observation à l’hôpital. Elle a été hospitalisée à 18h et son état semblait stable. Vers 2h, le 20 décembre 2006, la patiente a été trouvée inconsciente. L’infirmière de nuit a tenté de lui faire reprendre conscience. Elle a appelé le médecin responsable qui, endormi, lui a demandé de poursuivre la surveillance. L’infirmière a surveillé la patiente toute la nuit et à 8h a fait état de la situation à la remplaçante. À 8h20, Mme Gagnon a été trouvée dans un état critique où ses chances de revenir dans un état normal étaient à peu près nulles. Son décès a été constaté à 11h.

Les lacunes
Le coroner Me Malouin, souligne dans son rapport que dans les circonstances nommées, la personne doit être traitée pour éviter que son état se dégrade. Il note que cela prend un suivi serré pour avoir l’assurance que son système respiratoire fonctionne adéquatement. Il constate que ces mesures peuvent facilement se réaliser dans n’importe quel milieu hospitalier. À presque toutes les étapes des soins reçus, des lacunes ont été observées. Des lacunes quant au suivi des dossiers et à la surveillance des personnes présentant des troubles respiratoires.

Les recommandations
Le coroner Me Malouin recommandent que l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, l’Ordre des inhalothérapeutes du Québec et le Collège des médecins du Québec analysent le comportement de leurs membres liés à ce dossier. Il suggère également que l’Ordre des infirmières et des infirmiers du Québec analyse la problématique de la formation des infirmières au niveau de leur compétence en matière de trouble respiratoire et mette sur pied, au besoin, un programme. De plus, il conseille que la directrice des soins infirmiers de l’établissement de santé continue son travail auprès du personnel, pour s’assurer que les dossiers des patients sont complets, conformes et vérifiés souvent. Il recommande aussi que le directeur des services professionnels du Centre hospitalier prenne les mesures nécessaires afin que tous les dossiers de décès soient analysés dans les meilleurs délais.

Les mesures prises
Le Centre de santé et de services sociaux de Beauce (CSSSB) a mis en place des mesures depuis 2002 pour améliorer le suivi des dossiers. La directrice actuelle des soins infirmiers du CSSSB, Nicole Caron, a affirmé que «l’évaluation du personnel en cause a été effectuée et vérifiée par une firme extérieure et que des formations ont été données». Le CSSSB a rappelé leurs démarches prises pour améliorer la qualité des services. Le communiqué de presse du CSSSB mentionne que le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens a pris des mesures pour rattraper le retard dans l’analyse des dossiers de décès.

La famille de Shirley Gagnon n’était pas présente à la conférence de presse organisée jeudi matin par le CSSSB, a indiqué la responsable des communications, Martine Michaud. Le rapport du coroner ainsi qu’une copie du communiqué leur ont toutefois été envoyés.

Julie Beaudoin
EnBeauce.com